ATEROSKLEROSIS

BAB I

ATEROSKLEROSIS

A.  Defenisi

Aterosklerosis juga dikenal sebagai penyakit Vaskuler arteriosclerotic atau ASVD berasal dari bahasa Yunani: athero (yang berarti bubur atau pasta) dan sklerosis (indurasi dan pengerasan). Aterosklerosis atau pengerasan arteri adalah suatu keadaan arteri besar dan kecil yang ditandai oleh deposit substansi berupa endapan lemak, trombosit, makrofag, leukosit, kolesterol, produk sampah seluler, kalsium dan berbagai substansi lainnya yang terbentuk di dalam lapisan arteri di seluruh lapisan tunika intima dan akhirnya ke tunika media.(www.medicastore.com)

Aterosklerosis merupakan proses yang berbeda. yang menyerang intima arteri besar dan medium. Perubahan tersebut meliputi penimbunan lemak, kalsium. komponen darah, karbohidrat dan jaringan fibrosa pada lapisan intima arteri. Penimbunan tersebut dikenal sebagai aleroma atau plak. Karena aterosklerosis merupakan pe¬nyakit arteri umum, maka bila kita menjumpainya di ekstremitas, maka penyakit tersebut juga terdapat di bagian tubuh yang lain. (Brunner & Suddarth, 2002).

Pertumbuhan ini disebut dengan plak. Plak tersebut berwarna kuning karena mengandung lipid dan kolesterol. Telah diketahui bahwa aterosklerosis bukanlah suatu proses berkesinambungan, melainkan suatu penyakit dengan fase stabil dan fase tidak stabil yang silih berganti. Perubahan gejala klinik yang tiba-tiba dan tidak terduga berkaitan dengan rupture plak, meskipun rupture tidak selalu diikuti gejala klinik. Seringkali rupture plak segera pulih, dengan cara inilah proses plak berlangsung. (Hanafi, Muin R, & Harun, 1997)

Aterosklerosis adalah kondisi dimana terjadi penyempitan pembuluh darah akibat timbunan lemak yang meningkat dalam dinding pembuluh darah yang akan menghambat aliran darah. Aterosklerosis bisa terjadi pada arteri di otak, jantung, ginjal, dan organ vital lainnya serta pada lengan dan tungkai. Jika aterosklerosis terjadi didalam arteri yang menuju ke otak (arteri karoid) maka bisa terjadi stroke. Namun jika terjadi didalam arteri yang menuju kejantung (arteri koroner), maka bisa terjadi serangan jantung. Biasanya arteri yang paling sering terkena adalah arteri koroner, aorta, dan arteri-arteri serbrum.

Beberapa pengerasan dari arteri biasanya terjadi ketika seseorang mulai tua. Namun sekarang bukan hanya pada orang yang mulai tua, tetapi juga pada kanak-kanak. Karena timbulnya bercak-bercak di dinding arteri koroner telah menjadi fenomena alamiah yang tidak selalu harus terjadi lesi aterosklerosis terlebih dahulu.

B.  Etiologi

Aterosklerosis bermula ketika sel darah putih yang disebut monosit, pindah dari aliran darah ke dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang mengumpulkan bahan-bahan lemak. Pada saatnya, monosit yang terisi lemak ini akan terkumpul, menyebabkan bercak penebalan di lapisan dalam arteri.

            Setiap daerah penebalan yang biasa disebut plak aterosklerotik atau ateroma, terisi dengan bahan lembut seperti keju yang mengandung sejumlah bahan lemak, terutama kolesterol, sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat. Ateroma bisa tersebar di dalam arteri sedang dan juga arteri besar, tetapi biasanya mereka terbentuk di daerah percabangan, mungkin karena turbulensi di daerah ini menyebabkan cedera pada dinding arteri, sehingga disini lebih mudah terbentuk ateroma.

            Arteri yang terkena aterosklerosis akan kehilangan kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan menyempit. Lama-lama ateroma mengumpulkan endapan kalsium, sehingga  ateroma menjadi rapuh dan bisa pecah. Dan kemudian darah bisa masuk ke dalam ateroma yang telah pecah, sehingga ateroma akan menjadi lebih besar dan lebih mempersempit arteri.

            Ateroma yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya dan memicu  pembentukan bekuan darah atau trombus. Selanjutnya bekuan ini akan mempersempit bahkan menyumbat arteri, dan bekuan darah tersebut akan terlepas dan mengalir bersama aliran darah sehingga menyebabkan sumbatan di tempat lain (emboli).

Ada 7 resiko terjadinya peningkatan aterosklerosis yaitu:

1.    kadar kolesterol darah - ini termasuk kolesterol LDL tinggi (kadang-kadang disebut kolesterol jahat) dan kolesterol HDL rendah (kadang-kadang disebut kolesterol baik).

2.    Tekanan darah tinggi - tekanan darah dianggap tinggi jika tetap pada atau di atas 140/90 mmHg selama periode waktu.

3.    Merokok - ini bisa merusak dan mengencangkan pembuluh darah, meningkatkan kadar kolesterol, dan meningkatkan tekanan darah - merokok juga tidak memungkinkan oksigen yang cukup untuk mencapai jaringan tubuh.

4.    Resistensi insulin - Insulin adalah hormon yang membantu memindahkan darah gula ke dalam sel di mana itu digunakan dan resistensi insulin terjadi ketika tubuh tidak dapat menggunakan insulin sendiri dengan benar.

5.    Diabetes - ini adalah penyakit di mana tingkat gula darah tubuh tinggi karena tubuh tidak membuat cukup insulin atau tidak menggunakan insulin dengan benar.

6.    Kegemukan atau obesitas - kegemukan adalah memiliki berat badan ekstra dari otot, tulang, lemak, dan / atau air - obesitas adalah memiliki jumlah tinggi lemak tubuh ekstra.

7.    Kurangnya aktivitas fisik - kurangnya aktivitas dapat memperburuk faktor risiko lain untuk aterosklerosis.

8.    Umur - sebagai usia tubuh meningkatkan risiko aterosklerosis dan atau gaya hidup faktor genetik menyebabkan plak untuk secara bertahap membangun di arteri - pada pertengahan usia atau lebih, plak cukup telah membangun menyebabkan tanda-tanda atau gejala, pada pria, risiko meningkat setelah usia 45, sedangkan pada wanita, risiko meningkat setelah usia 55.

9.    Riwayat keluarga penyakit jantung dini - risiko aterosklerosis meningkat jika ayah atau saudara laki-laki didiagnosis dengan penyakit jantung sebelum usia 55 tahun, atau jika ibu atau saudara perempuan didiagnosis dengan penyakit jantung sebelum usia 65 tahun tetapi meskipun usia dan riwayat keluarga penyakit jantung dini faktor risiko, itu tidak berarti bahwa Anda akan mengembangkan atherosclerosis jika Anda memiliki satu atau keduanya. Membuat perubahan gaya hidup dan / atau mengambil obat-obatan untuk mengobati faktor risiko lainnya seringkali dapat mengurangi pengaruh genetik dan mencegah aterosklerosis dari berkembang, bahkan pada orang dewasa yang lebih tua.

C.  Patofisiologi

 Sistem kardiovaskuler bekerja secara terus-menerus dan pada kebanyakan kasus, secara efisien. Tapi masalah dapat muncul ketika aliran darah berkurang atau tersumbat. Bila pembuluh darah ke jantung tersumbat total, jantung tidak mendapatkan oksigen secara cukup dan suatu serangan jantung dapat terjadi. Hal ini dapat berakibat fatal, dan pada kenyataannya, menghasilkan jumlah jutaan kematian setiap tahun, membuat penyakit kardiovaskuler adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat. Penyakit jantung dapat bersiklus fatal, karena pembuluh darah terbatas, tidak hanya dapat merusak jantung, tapi juga membuatnya bekerja lebih keras untuk memompa darah melalui sistem sirkulasi. Lagipula, kerusakan jantung menjadikan jantung kurang efisien dan harus bekerja walaupun dengan keras untuk tetap melanjutkan suplai oksigen ke seluruh tubuh. Dari waktu ke waktu, penyakit jantung memimpin masalah utama penglibatan jantung, paru-paru, ginjal, dan segera keseluruhan sistem, sebab setiap organ dalam tubuh mempercayakan kecukupan oksigen dan nutrisinya pada jantung. Secara khusus, sumbatan yang menyebabkan masalah dibentuk oleh suatu pertumbuhan lekatan yang dikenal sebagai plak aterosklerotik.

Arterosklerosismerupakan suatu proses yang kompleks. Secara tepat bagaimana arterosklerosis dimulai atau apa penyebabnya tidaklah diketahui, tetapi beberapa teori telah dikemukakan.

Kebanyakan peneliti berpendapat aterosklerosis dimulai karena lapisan paling dalam arteri, endotel, menjadi rusak. Sepanjang waktu, lemak, kolesterol, fibrin, platelet, sampah seluler dan kalsium terdeposit pada dinding arteri.

Timbul berbagai pendapat yang saling berlawanan sehubungan dengan patogenesis aterosklerosis pembuluh koroner. Namun perubahan patologis yang terjadi pada pembuluh yang mengalami kerusakan dapat diringkaskan sebagai berikut:

ü Dalam tunika intima timbul endapan lemak dalam jumlah kecil yang tampak bagaikan garis lemak.

ü Penimbunan lemak, terutama betalipoprotein yang mengandung banyak kolesterol pada tunika intima dan tunika media bagian dalam.

ü Lesi yang diliputi oleh jaringan fibrosa menimbulkan plak fibrosis.

ü Timbul ateroma atau kompleks plak aterosklerotik yang terdiri dari lemak, jaringan fibrosa, kolagen, kalsium, debris seluler dan kapiler.

ü Perubahan degeneratif dinding arteria.

Meskipun penyempitan lumen berlangsung progresif dan kemampuan vascular untuk memberikan respon juga berkurang, manifestasi klinis penyakit belum nampak sampai proses aterogenik sudah mencapai tingkat lanjut. Fase preklinis ini dapat berlangsung 20-40 tahun. Lesi yang bermakna secara klinis, yang dapat mengakibatkan iskemia dan disfungsi miokardium biasanya menyumbat lebih dari 75% lumen pembuluh darah. Banyak penelitian yang logis dan konklusif baru-baru ini menunjukkan bahwa kerusakan radikal bebas terhadap dinding arteri memulai suatu urutan perbaikan alami yang mengakibatkan penebalan tersebut dan pengendapan zat kapur deposit dan kolesterol. Sel endotel pembuluh darah mampu melepaskan endothelial derived relaxing factor (EDRF) yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah, dan endothelial derived constricting factor (EDCF) yang menyebabkan kontraksi pembuluh darah. Pada keadaan normal, pelepasan ADRF terutama diatur oleh asetilkolin melalui perangsangan reseptor muskarinik yang mungkin terletak di sel endotel. Berbagai substansi lain seperti trombin, adenosine difosfat (ADP), adrenalin, serotonin, vasopressin, histamine dan noradrenalin juga mampu merangsang pelepasan EDRF, selain memiliki efek tersendiri terhadap pembuluh darah. Pada keadaan patologis seperti adanya lesi aterosklerotik, maka serotonin, ADP dan asetil kolin justru merangsang pelepasan EDCF. Hipoksia akibat aterosklerotik pembuluh darah juga merangsang pelepasan EDCF. Langkah akhir proses patologis yang menimbulkan gangguan klinis dapat terjadi dengan cara berikut:

ü  Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plaque

ü  Perdarahan pada plak ateroma

ü  pembentukan thrombus yang diawali agregasi trombosit

ü  Embolisasi thrombus atau fragmen plak

ü  Spasme arteria koronaria

Aterosklerotik dimulai dengan adanya kerusakan endotel, adapun penyebabnya antara lain adalah:

ü  Peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah

ü  Tekanan darah yang tinggi

ü  Tembakau

ü  Diabetes

Dikarenakan kerusakan pada endothelium, lemak, kolesterol, platelet, sampah produk selular, kalsium dan berbagai substansi lainnya terdeposit pada dinding pembuluh darah. Hal itu dapat menstimulasi sel dinding arteri untuk memproduksi substansi lainnya yang menghasilkan pembentukannya dari sel.

D.  Factor Resiko

1.    Yang tidak dapat diubah

ü Usia

ü Jenis kelamin

ü Riwayat keluarga

ü Ras

2.    Yang dapat diubah dibagi menjadi 2, yaitu:

a.    Mayor

ü Peningkatan lipid serum

ü Hipertensi

ü Merokok

ü Gangguan toleransi glukosa

ü Diet tinggi lemak jenuh, kolesterol dan kalori

b.    Minor

ü Gaya hidup yang kurang bergerak

ü Stress psikologik

ü Tipe kepribadian

E.   Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik dari proses aterosklerosis kompleks adalah penyakit jantung koroner, stroke bahkan kematian. Sebelum terjadinya penyempitan atau penyumbatan mendadak, aterosklerosis tidak menimbulkan gejala. Gejalanya tergantung dari lokasi terbentuknya, sehinnga bisa berupa gejala jantung, otak, tungkai atau tempat lainnya. Jika aterosklerosis menyebabkan penyempitan arteri yang sangat berat, maka bagian tubuh yang diperdarahinnya tidak akan mendapatkan darah dalam jumlah yang memadai, yang mengangkut oksigen ke jaringan

Gejala awal dari penyempitan arteri bisa berupa nyeri atau kram yang terjadi pada saat aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen. Yang khas gejala aterosklerosis timbul secara perlahan, sejalan dengan terjadinya penyempitan arteri oleh ateroma yang juga berlangsung secara perlahan.Tetapi jika penyumbatan terjadi secara tiba-tiba (misalnya jika sebuah bekuan menyumbat arteri ) maka gejalanya akan timbul secara mendadak.

F.   Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya aterosklerosis yaitu dengan cara:

1.    ABI (ankle-brachial index), dilakukan pengukuran tekanan darah di pergelangan kaki dan lengan,

2.    pemeriksaan doppler di daerah yang terkena ,

3.    skening ultrasonik duplex,

4.    CT scan di daerah yang terkena,

5.    arteriografi resonansi magnetik, arteriografi di daerah yang terkena,

6.    IVUS (intravascular ultrasound).

G.  Penatalaksanaan Medis

Pada tingkat tertentu, tubuh akan melindungi dirinya dengan membentuk pembuluh darah baru di daerah yang terkena. Bisa diberikan obat-obatan untuk menurunkan kadar lemak dan kolesterol dalam darah seperti kolestiramin, kolestipol, asam nikotinat, gemfibrozil, probukol, dan lovastatin. Untuk mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah, dapat diberikan obat-obatan seperti aspirin, ticlopidine dan clopidogrel atau anti-koagulan.

Sementara angioplasti balon dilakukan untuk meratakan plak dan meningkatkan aliran darah yang melalui endapan lemak. Enarterektomi merupakan suatu pembedahan untuk mengangkat endapan. Pembedahan bypass merupakan prosedur yang sangat invasif, dimana arteri atau vena yang normal dari penderita digunakan untuk membuat jembatan guna menghindari arteri yang tersumbat.

H.  Asuhan Keparawatan

1.    Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh, semua data atau informasi klien yang dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan pengkajian pada klien aterosklerosis.

a.    Aktivitas dan istirahat.

Kelemahan, kelelahan,ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tacycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas).

b.    Sirkulasi

ü Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus.

ü Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnnya capilary refill time, distritmia.

ü Suara jantung, suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ ventrikel kehilangan kontraktilitasnya.

ü Heaet rate munkin meningkat atau mengalami penurunan (tachy bradi cardia ).

ü Irama jantung mungkin ireguler atau juga normaI.

ü Edama:Jugular vena distension,odema anasarka,crackles mungkin juga timbul dengaan gagal jantung.

ü Warna kulit mungkin pucat baik bibir dan di kuku.

c.    Eliminasi.

Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.

d.   Nutrisi

Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan barat badan.

e.    Hygiene perseorangan

Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar padasaat melakukan aktivitas.

f.     Neoru sensori

Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation.

g.    Kenyamanan

ü Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan dengan nitrogliserin.

ü Lokasi nyeri dada bagian depan substerbnal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah.

ü Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang pernah dialami.Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan postur tubuh, menangis, penurunan kontak mata ,perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

h.    Respirasi

Dispnea dengan atau tanpa aktifitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis.Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanisis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesukuler.Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.

i.      Interaksi social

Stress,kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tidak terkontrol.

j.      Pengetahuan

Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

2.    Diagnosa keperawatan

Diagnosa adalah masalah keperawatan yang actual (yang sudah terjadi) dan potensial (kemungkinan akan terjadi) yang dapat ditangani dengan intervensi keperawatan, maka diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada penderita aterosklerosis adalah:

1.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.

2.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.

3.    Resiko terjadinya penurunan kardiac output berhubungan dengan perubahan dalam rate, irama konduksi jantuna, menurunnya preload atau peningkatatan SVR, miocardial infark.

4.    Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan darah, hopovolemia

5.    Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan exsess berhubungan dengan penurunan perfusi organ (renal ), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma prottein.

I.     Rencana Keperawatan

Intervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan di laksanakan untuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah di tetapkan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien.

Intervensi untuk klien dengan gangguan aterosklerosis adalah sebagai berikut :

PENURUNAN CARDIAK OUT-PUT B/D PENURUNAN HIPOVOLEMI (PRELOAD)
Tujuan : fungsi jantung/cardiak out-put meningkat adekuat setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.
Intervensi	Rasional
Catat/pantau TTV, HR,TD,RR, terutama adanya hipotensi, waspadai penurunan sistole/diastole.	adanya hipotensi menunjukan adanya disfngsi ventrikel dan semua TTV menunjukan adanya fenomena ketidakseimbangan baik tekanan darah maupun kontraksi otot jantung.
Catat/obs adanya disritmia, kualitas denyut nadi dan observasi respon pasien.	disritmia menunjukan kelainan kontraktilitas jantung, diasamping juga adanya penurunan kualitas denyut nadi, semua menunjukan kualitas aliran darah secara sistemik, bila ada kelainan-kelainan tersebut dapat dipantau secara berlanjut.
Observasi perubahan status mental/orientasi/gerakan reflek tubuh/gelisah.	adanya perubahan mental dan tingkat kesadaran dapat terjadi bila oksigenasi ke otak menurun, hal ini dapat terjadi karena kondisi sirkulasi yang tidak adekuat.
Catat kualitas nadi perifer dan suhu kulit.	Nadi perifer memberikan indikasi adanya sirkulasi sistemik, bila nadi perifer tidak teraba menunjukan aliran darah ke perifer tidak adekuat, demikian juga kenaikan/penurunan suhu kulit sebagai indikasi sirkulasi perifer adekuat/tidak.
Ukur dan catat intake-output balance cairan.	Out-put merupakan volume darah hasil dari pompa ventrikel, dengan penurunan CO dapat diindikasikan adanya kekurang cairan,maka penting untuk tetap menghitung balance cairan.
Bantu aktifitas perawatan diri sesuai kemampuan pasien.	Mengurangi dan menjaga keseimbangan antara kebutuhan oksigen dan suplai oksigen.
Kaji ulang ECG secra berseri setiap 24 jam.	Ecg berseri dapat melihat perkembangan dan kelainan kerja jantung secara bertahap.
Laporkan adanya hipotensi dan adanya ketidakseimbangan cairan.	adanya hipotensi menunjukan ketidakseimbangan cairan, dan ini menyebakan oksigenasi ke sistemik tidak adekuat, perlu dicatat dan dilaporkan untuk mendapat terapi lebih lanjut.
Kolaborasi: Berikan Oksigen sesuai indikasi.	Memberikan support tambahan kebutuhan oksigen secara manual sesuai kebutuhan Oksigen jaringan dan agar kerja jantung dapat mengimbangi suplai dan kebutuhan O2 secara adekuat.
Berikan IV line sesuai program.	Pemberian IV line disamping menjaga keseimbangan cairan dan mencegah terjadinya kekurangan cairan karena fungsi sistemik cairan yang tidak adekuat, fungsi lai untuk memudahkan memberikan injeksi obat secara cepat dan efisien.
Berikan obat-obatan inotropik, digitalis sesuai program	Meningkatkan kontraktilitas jantung dan mengatasi disritmia jantung.
Pantau CVP17	Mengetahui keadekuatan cairan secara central dan akurat.
GANGGUAN RASA NYAMAN:NYERI B/D ISKEMIA MIOKARD
Tujuan: Nyeri berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam.
Kaji tingkat nyeri dada dan abdomen	Menentukan tingkat keparahan penyebab nyeri dada dan abdomen, nyeri dada timbul karena inefektif darin suplai darah ke jantung, nyeri abdomen dikarenakan adanya pembesaran dari hati hal ini disebabkan adanya pembendungan vena portal sehiingga membuat arus balik dari sistem sirkulasi.
Observasi/pantau adanya cemas/gelisah	Ketidakadekuatan dari oksigen ke otak membuat pasien gelisah
Catat/pantau TTV	Sebagai pantau kestabilan dari hemodinamik dan respon tubuh secara dini
Berikan posisi nyaman dan ajarkan tehnik relaksasi	Posisi memberikan rasa nyaman dan tehnik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
Bantu perawatan diri	Mengurangi stressor penyebab nyeri yang timbul, semakin banyak oksigen yang dibutuhkan semakin membuat pasien menjadi nyeri, seperti aktifitas sehari-hari ini dapat dibantu
Identifikasi/dorong penggunaan prilaku adaptif	Mengurangi tingkat stressor pasien sehingga nyeri berkurang
Kolaborasi: - Berikan obat anti nyeri sesuai indikasi	Obat-obatan yang bersifat menekan sistem saraf yang dapat menurunkan nyeri